公立醫(yī)院全面預算管理研究
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(一)財務(wù)預算與業(yè)務(wù)活動脫節(jié)，預算管理與實際執(zhí)行分離
醫(yī)院全面預算分為業(yè)務(wù)預算和財務(wù)預算，財務(wù)預算是以其業(yè)務(wù)活動為基礎(chǔ)的，業(yè)務(wù)預算是編制財務(wù)預算的依據(jù)。目前，公立醫(yī)院存在財務(wù)預算與業(yè)務(wù)活動脫節(jié)、預算管理與實際執(zhí)行分離的情況。醫(yī)院預算的編制往往由財務(wù)部門牽頭，各業(yè)務(wù)部門領(lǐng)導將上年預算數(shù)與實際發(fā)生數(shù)簡單比較，適當加減，就作為下年預算數(shù)上報，沒有進行可行性科學論證，導致預算指標與實際支出數(shù)嚴重脫離。
(二)預算編制缺乏科學依據(jù)
常用的預算編制方法有定期預算法、滾動預算法、增量預算法、零基預算法、固定預算法、彈性預算法等。公立醫(yī)院多采用增量預算法編制預算，預算編制缺乏科學依據(jù)，就是在上年實際數(shù)基礎(chǔ)上確定增減百分比，即當年預算數(shù)=上年實際數(shù)×(1+預計增長率)。以這種方法編制預算，支出規(guī)模會逐步增大，可能會造成預算松弛及資源浪費。
(三)預算管理以財務(wù)預算為主，缺乏系統(tǒng)的預算管理體系
醫(yī)院管理者只對運營活動的實際數(shù)據(jù)感興趣，只關(guān)注醫(yī)療、藥品收入及業(yè)務(wù)支出等大類財務(wù)指標，對資本支出、現(xiàn)金流量等精細化指標認知不足，業(yè)務(wù)活動中的非量化指標基本不被關(guān)注;僅通過財務(wù)核算軟件定期取數(shù)，生成預算執(zhí)行情況收支對比表，進行形式上的執(zhí)行情況分析，沒有結(jié)合實際情況進行實質(zhì)性的控制。預算執(zhí)行部門從自身利益出發(fā)，放寬預算的標準，調(diào)整剛性預算指標時沒有經(jīng)過必要的審計程序，在業(yè)務(wù)部門無預算或超預算的情況下，分管領(lǐng)導簽字后財務(wù)部門仍可以報賬，使得預算在醫(yī)院日常工作中沒有真正發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。醫(yī)院預算管理以短期預算為主，通常一年一編，缺乏中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃。由于醫(yī)療資源配置不平衡，為解決眼前的業(yè)務(wù)瓶頸，醫(yī)院管理層的短期目標行為明顯，預算層層被突破。
(四)存在較大數(shù)額的資金管理盲點
醫(yī)院作為有國家財政專項資金補助的公益性事業(yè)單位，每年會獲得相當數(shù)量的財政專項撥款和科研發(fā)展基金，這些撥款及經(jīng)費往往是體外循環(huán)，未納入預算管理，形成較大數(shù)額的資金管理盲點，不利于財務(wù)管理的精細化和效益的最大化。
(五)財務(wù)部門孤軍作戰(zhàn)，且對全面預算的重要性認識不清
現(xiàn)行的公立醫(yī)院存在兩種預算管理模式，即對財政部編制的部門預算和醫(yī)院自身的全面預算。醫(yī)院要以部門預算為基礎(chǔ)，全面預算為核心，樹立全面預算的管理理念。但包括管理者在內(nèi)的醫(yī)院人士普遍認為，全面預算管理只是財務(wù)部門的管理行為，致使財務(wù)部門孤軍作戰(zhàn)，勢單力薄，進而使得醫(yī)院全面預算管理成為水中月、鏡中花;部門預算與醫(yī)院全面預算混合編制，以部門預算上報完成為終點，為完成上級任務(wù)僅重視預算編制過程，將全面預算當成下年度申請財政專項補助的工具，沒有認識到全面預算是醫(yī)院內(nèi)部控制的需要。
(六)預算目標與績效分配沒有有效掛鉤，缺乏預算考評系統(tǒng)
醫(yī)院對預算執(zhí)行過程和結(jié)果疏于管理，沒有有效的預算評價和監(jiān)督機制，在考核和評價上缺乏定量標準，沒有獎懲措施，業(yè)務(wù)預算績效考核近乎空白，使得醫(yī)院全面預算績效考核管理形同虛設(shè)。醫(yī)院的預算管理以財務(wù)部門及相關(guān)職能科室為中心，沒有真正將預算總體指標分解到最小責任單元，認為預算完成情況與各部門、各科室及全體員工關(guān)系不大，既不利于醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，也無法調(diào)動全院職工的積極性和主動性，造成一線科室在確定年度業(yè)務(wù)指標時，不愿接受有效的增長，而在爭取人、財、物等資源投入方面則更為積極。
(七)缺乏具有專業(yè)技能和組織協(xié)調(diào)能力的預算管理人才和完整的組織構(gòu)架
醫(yī)院的全面預算管理缺乏具有專業(yè)技能和組織協(xié)調(diào)能力的預算管理人才，缺乏完整的組織構(gòu)架。預算編制和執(zhí)行由會計人員兼職，而有的會計人員身兼數(shù)職，沒有將全面預算管理提升到戰(zhàn)略管理高度，直接導致醫(yī)院全面預算管理的有效性不高，影響預算控制作用的發(fā)揮。
二、解決公立醫(yī)院全面預算管理問題的對策
(一)以科學化、精細化視角制訂醫(yī)院全面預算管理制度及組織構(gòu)架
一套行之有效的預算管理制度是由多種條件下的多種因素磨合而成的，與其他內(nèi)部控制制度相輔相成，與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標相得益彰。全面預算是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。要充分發(fā)揮預算的控制作用，使各部門協(xié)調(diào)配合，建立健全有效的全面預算組織構(gòu)架是必要的。應(yīng)對預算執(zhí)行過程進行全面控制，將實際執(zhí)行情況與預算目標不斷對照，分析偏差，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展中的短板，調(diào)整醫(yī)院營運活動，幫助醫(yī)院管理者更加有效地實施管理，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標。
(二)培養(yǎng)人才
內(nèi)部控制部門要從各部門中吸收熟悉醫(yī)院發(fā)展總體戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務(wù)范疇的專業(yè)人員。培養(yǎng)具有溝通、協(xié)調(diào)、規(guī)劃與統(tǒng)馭能力及設(shè)計技能和技術(shù)技能的專業(yè)人員，科學合理地制訂全面預算管理制度，保證預算實施順利有效。
(三)根據(jù)項目情況，有針對性地采用不同的預算方法
對基建工程項目等固定資產(chǎn)投資預算及財務(wù)預算中收入等相對穩(wěn)定增長的項目采用增量預算編制法，以減少大量繁雜工作，提高效率;對成本、費用數(shù)額變化較大的項目及新開展項目、特殊業(yè)務(wù)等進行精細化管理，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和外部環(huán)境變化情況，采用零基預算法和彈性預算法，以減少醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中的資源浪費和低效行為;對國家財政專項資金補助專項撥款和科研經(jīng)費實行項目預算管理，有針對性地進行核算，以提高效率。
(四)以服務(wù)病人為中心，將自身戰(zhàn)略發(fā)展置于整個社會環(huán)境中
公立醫(yī)院具有公益性，不能簡單地推向市場。醫(yī)院要將自身戰(zhàn)略發(fā)展置于整個社會環(huán)境中，以服務(wù)病人為中心。以醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標為起點，以醫(yī)療計劃和事業(yè)發(fā)展計劃為依據(jù)，以資金流為主線，以預算控制為主導，提高預算的準確性、指導性，使預算指標經(jīng)得起社會的檢驗。醫(yī)院要樹立“服務(wù)社會”的理念。醫(yī)院全面預算管理體系的基礎(chǔ)是對外部環(huán)境的預測與分析。只有能滿足社會公眾的需求，醫(yī)院各項預算指標才經(jīng)得起推敲。
(五)建設(shè)全面預算信息系統(tǒng)
公立醫(yī)院的現(xiàn)代化技術(shù)水平和專業(yè)化程度越來越高，全面預算信息系統(tǒng)建設(shè)迫在眉睫。應(yīng)利用現(xiàn)代信息技術(shù)將醫(yī)院的人力資源、資產(chǎn)設(shè)備、成本績效和預算管理全覆蓋，通過信息技術(shù)整合，將醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)資源系統(tǒng)化、精細化，建立高效的內(nèi)部管理模式和智能化的預算分析系統(tǒng)，挖掘醫(yī)院的營運潛力，提高醫(yī)院的核心競爭力。
(六)建立業(yè)績評價指標體系
公立醫(yī)院要結(jié)合歷史標準、預算標準和外部標準，兼顧財務(wù)指標與業(yè)務(wù)指標、領(lǐng)先指標與滯后指標、短期指標與長期指標、內(nèi)部指標與外部指標的平衡。通過多重指標分析醫(yī)院發(fā)展狀況，建立業(yè)績評價指標體系，在考核醫(yī)療收入、藥品收入和各項業(yè)務(wù)支出的同時，建立病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、床位使用率等效率指標，平均每門診人次診療費用、藥品費占醫(yī)療收入的比例等指標及人均業(yè)務(wù)收入、人均人員經(jīng)費、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入之比、資產(chǎn)負債率、藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)等經(jīng)營狀況指標，用精準的數(shù)據(jù)反映預算控制的方方面面。
三、結(jié)語
公立醫(yī)院的全面預算管理是大勢所趨。只有抓住機遇，適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境的變化，走上健康可持續(xù)發(fā)展的道路，才能實現(xiàn)自身發(fā)展，并更好地為社會公眾服務(wù)。
作者：鈕新宇 單位：江蘇省腫瘤醫(yī)院