保險支付醫(yī)療保險論文
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1.1按病種付費
這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機構(gòu)自己承擔(dān)。然而從近幾年的單病種結(jié)算情況來看，醫(yī)療機構(gòu)略有虧損。優(yōu)點:患者結(jié)算簡單，出資費用少，滿意度高。醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算方便。定額的費用可以促使醫(yī)療機構(gòu)的主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強成本意識，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經(jīng)濟的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。缺點:由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學(xué)，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴(yán)重程度全部考慮進去。由于治療產(chǎn)生的費用與規(guī)定額度差距過大，故醫(yī)療機構(gòu)通常使用轉(zhuǎn)科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術(shù)的開展。
1.2單項定額付費
當(dāng)前，居民收入不斷升高，對衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機構(gòu)采用單項定額付費主要是針對一次性高質(zhì)耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經(jīng)濟情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫(yī)療范圍的費用自己承擔(dān)。優(yōu)點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對優(yōu)質(zhì)材料的需求。在滿足少數(shù)人對特需醫(yī)療需求的同時，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點:提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費用，也提高了醫(yī)保患者的人均自費率。
1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)
是指治療周期與年限封頂線相結(jié)合的保險支付方式。優(yōu)點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。缺點:治療周期長，需跨年度結(jié)算。
2DRGs對保險支付方式的影響
DRGs是上世紀(jì)70年代美國耶魯大學(xué)提出的疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來制定標(biāo)準(zhǔn)費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結(jié)合，有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確性;可以促進臨床進行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫(yī)療機構(gòu)進行合理治療、合理檢查。
3DRGs的現(xiàn)實困境和思考建議
DRGs在我國已開始試運用，但存在困境如下:在技術(shù)上，診療收費標(biāo)準(zhǔn)難以制定，源于當(dāng)前我國不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:
①完善信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)共享信息系統(tǒng)平臺;
②使用全國統(tǒng)一的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10)系統(tǒng);
③物價體系跟進醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展;
④強有力的措施，保證DRGS的實施。
4醫(yī)保政策引領(lǐng)參保人員的就醫(yī)趨勢
對于普通門診患者，由于其發(fā)生的費用均為自費，故他們通常選擇較高級別的醫(yī)院進行治療。對于辦理門診特殊疾病的患者，由于三級醫(yī)院的起付線高于二級以下醫(yī)院，因此患者常選擇在三級醫(yī)院進行病種認(rèn)定，之后憑三級醫(yī)院提供的治療方案到二級醫(yī)院申請治療，以達(dá)到降低費用的目的。對于住院患者，如果病情較重，可能產(chǎn)生的治療費用更高，故患者會選擇從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)向大型綜合性醫(yī)院，這樣會增加大型綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險。但如果實施醫(yī)院的差別化的補償支付制度，既能夠降低大型綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險，又能夠保障醫(yī)院的生存和發(fā)展。
作者：陳蓉 韋若嵚 單位：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室
