醫(yī)療保險個人賬戶制度改革對策探討

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摘要:本文介紹了醫(yī)療保險個人賬戶制度的作用、運行現(xiàn)狀和存在問題，對個人賬戶制度改革方向及與門診統(tǒng)籌、醫(yī)療保險籌資體制改革的關系和對未來醫(yī)療保險制度體系發(fā)展的影響進行多方面分析并提出對策建議。

關鍵詞:醫(yī)療保險;制度改革;對策分析

個人賬戶制度，作為職工醫(yī)療保險體系中統(tǒng)籌基金和個人賬戶結合制度安排的重要組成部分，為原公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡發(fā)揮了“安全閥”的作用。同時隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和多層次醫(yī)療保障體系不斷完善，其局限性日益明顯。2020年《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出“均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，確保基金可持續(xù)發(fā)展”的目標及“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”的要求。由此，應結合開展門診統(tǒng)籌、均衡繳費責任等問題，研究論證個人賬戶改革，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

一、作用和運行情況

(一)激勵繳費積極性個人賬戶采用個人繳費全部計入，并由單位繳費部分中向個人賬戶劃入部分基金的模式。單位繳費劃入部分依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)不同，分為兩大類型。一類以退休人員和在職職工不同年齡段為檔次區(qū)分劃入比例，以在職職工繳費工資或退休人員退休金為基數(shù)劃入。另一類以退休人員和在職職工各自不同年齡段為檔次，各檔定額劃入。因個人賬戶劃入金額和單位職工繳費基數(shù)掛鉤，用人單位效益好，工資高、繳費多，其職工個人賬戶儲存額就高，能夠體現(xiàn)多繳多得的公平原則，提高單位和職工繳費的積極性。

(二)實現(xiàn)費用自我保障個人賬戶金用于支付普通門診費用及住院費用中醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌支付部分以外的起負標準、個人負擔比例部分、政策范圍外的藥品醫(yī)療費用等，實現(xiàn)普通門診等小額醫(yī)療費用個人零負擔。

(三)積累資金應對未來醫(yī)療費支付風險參保職工在身體健康時期，可以通過個人賬戶強制儲蓄功能，實現(xiàn)個人賬戶長期資金積累，作為對以后年老多病時應對大額醫(yī)療費用的資金儲備。

(四)強化個人控制醫(yī)療費用意識個人賬戶資金明確屬于個人所有，促使參保人為維護自身利益，主動規(guī)范自己的醫(yī)療消費行為，同時起到對醫(yī)療服務供給方的約束作用，達到控制不合理醫(yī)療費用的目的。

(五)運行情況根據(jù)國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)，2019年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶收入5698．03億元，支出4697．07億元;年末基金累計結存21850．29億元，其中個人賬戶累計結存8276．50億元。在使用方法上，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和整體結余情況也對個人賬戶功能進行調整，如將參保人購買商業(yè)健康保險等費用列入使用范圍;開放家庭共濟使用功能;規(guī)定符合條件的部分資金可支取供個人使用等。

二、利弊分析

(一)個人賬戶制度存在結構性問題，缺陷明顯參保個體積累作用不明顯、應對疾病費用自我保障能力低。個人賬戶資金累積部分因需要隨時用于支付醫(yī)療費用的特點，不可投資理財，無法實現(xiàn)資金長期保值增值;分散的個人賬戶中沉淀資金總量巨大，制約了社會統(tǒng)籌水平提高。2019年度個人賬戶累計結存已占到基金全部結存的37．88%，大量資金劃入個人賬戶低效結存降低了統(tǒng)籌基金的籌資水平。年老多病的參保人，個人賬戶資金往往入不敷出，常以“門診轉住院”或“掛床住院”等方式，由統(tǒng)籌基金分擔費用，過度醫(yī)療行為屢禁不止;身體健康的參保人，往往違規(guī)使用個人賬戶“刷卡購物”。

(二)個人賬戶制度應在現(xiàn)有基礎上完善調整個人賬戶在以社會統(tǒng)籌為主的制度架構下，能夠體現(xiàn)“多繳多得”的公平原則，激勵參保繳費。取消個人賬戶制度，則參保人繳費水平高低和繳費年限與個人享受待遇水平完全脫鉤。為體現(xiàn)待遇和繳費水平的一致性，需將現(xiàn)行按照繳費基數(shù)和比例繳費的辦法調整為固定金額繳費辦法。對經(jīng)濟效益差、原繳費基數(shù)低的企業(yè)，將增加繳費負擔，影響企業(yè)發(fā)展。除個人賬戶劃入資金原因以外，職工醫(yī)療保險制度承擔著原計劃經(jīng)濟時代由企業(yè)負擔的原退休人員的醫(yī)療待遇保障責任，享受待遇的退休人員不繳納醫(yī)療保險費卻沒有相應的財政資金補助也是造成參保單位負擔較重而統(tǒng)籌基金支付能力不足的重要原因。個人賬戶制度已運行多年，完全取消醫(yī)療保險個人賬戶短期內無法獲得受益人員的贊同。

三、對策和建議

(一)明確政府籌資作用，通過財政補助和退休人員繳費為個人賬戶改革和推進門診統(tǒng)籌提供資金保障，減輕用人單位繳費負擔當前，居民醫(yī)療保險實行分級財政補助為主、個人繳費為輔的籌資機制，保證了待遇穩(wěn)定提高。在職工醫(yī)療保險資金來源方面，政府長期缺位，退休職工的醫(yī)療費用完全是由參保單位和在職職工繳費來保障的，未充分體現(xiàn)國家、單位和個人共同負擔的社會統(tǒng)籌意義。為保證職工醫(yī)療保險制度長期穩(wěn)定運行，應建立政府、單位和個人結合的籌資機制，將財政補助作為職工醫(yī)療保險的籌資來源。財政補助標準和資金渠道可參照居民醫(yī)療保險執(zhí)行，首先將退休人員和靈活就業(yè)人員納入補助范圍，減輕他們的個人繳費負擔。適時將用人單位職工繳費部分納入補助范圍，估算可降低用人單位醫(yī)療保險費率1%，幫助企業(yè)更好的發(fā)展并為今后繳費政策調整創(chuàng)造條件。推動退休人員分類繳費，同時對養(yǎng)老金較低者予以財政補助政策傾斜，為門診統(tǒng)籌提供資金支持。

(二)控制個人賬戶規(guī)模，開展門診統(tǒng)籌，實現(xiàn)社會共濟改革前已計入個人賬戶存量資金個人使用屬性不變。改革后，在職職工個人繳費部分仍計入個人賬戶由個人使用，單位繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金;鎖定退休職工個人賬戶每月計入金額，不再調整增加，同時對退休人員繳費部分，統(tǒng)一在劃入個人賬戶金時按月繳納。開展門診統(tǒng)籌，在職職工門診統(tǒng)籌支付限額和報銷比例與個人賬戶每月計入金額掛鉤，體現(xiàn)“多繳多得”的原則，通過待遇與繳費掛鉤的方法激勵繳費。退休職工門診統(tǒng)籌報銷比例應高于在職職工，更好的減輕年老多病人群的門診醫(yī)藥費負擔，保證退休群體的獲得感。

(三)完善制度，提升管理服務水平，提高基金使用效率門診統(tǒng)籌施行對醫(yī)療保險的服務能力和管理水平提出新的挑戰(zhàn)，醫(yī)療保障部門應及時調整政策，不斷完善制度，強化監(jiān)管水平，向管理要效益，切實提高基金支出效率。結合門診統(tǒng)籌調整提高住院起負標準，以支付標準界定住院和門診的區(qū)別，扭轉參保人員為獲得報銷補償而門診轉住院的心理，降低住院率、擠出不合理住院費用，調整基金支出結構;門診統(tǒng)籌報銷比例對基層機構傾斜，引導參保群體分級診療;對門診費用實行人頭付費等支付方式，促進協(xié)議醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。加強基金監(jiān)管，嚴厲打擊“以藥易物”、套取現(xiàn)金等個人賬戶使用和門診統(tǒng)籌過程中多發(fā)的違規(guī)行為;擴大基層門診服務機構的覆蓋面并提高診療和醫(yī)藥服務能力，將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務模式納入門診統(tǒng)籌支付范圍，為參保人提供高效實惠的醫(yī)療服務和便捷的報銷體驗。

四、結語

綜上所述，為解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，應通過控制個人賬戶規(guī)模、實行門診統(tǒng)籌、強化政府籌資責任等系列改革，結合支付政策和支付方式調整、服務能力提升和強化監(jiān)管等手段，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，實現(xiàn)籌資水平科學、各方繳費責任均衡、統(tǒng)籌共濟能力提高、強化制度公平的發(fā)展目標，推動醫(yī)療保險待遇水平穩(wěn)健提高和醫(yī)療保險運行機制穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻:

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作者：張鵬 單位：滕州市醫(yī)療保障服務中心