機械通氣患者發生肺不張危險因素分析
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1資料與方法
1.1一般資料
納入標準:預計機械通氣時間超過48h的患者。排除標準:①排除機械通氣時即并發肺不張和終末期疾病患者;②排除血流動力學不穩定的患者。收集2016-03—2018-06期間我院急診科收治的有創機械通氣患者96例,其中男56例,女40例;年齡21~76歲,中位年齡53歲;體重50~85kg;肺部感染41例,有機磷藥物中毒患者22例,鎮靜類藥物中毒13例,心衰患者20例。使用PB-840呼吸機對患者進行有創機械通氣,所有患者機械通氣后經胸部CT檢查確診肺不張患者33例。
1.2研究方法
根據胸部CT檢查結果將96例患者分為肺不張組和非肺不張組,其中肺不張組33例,非肺不張組63例,對兩組的相關資料進行分析,包括性別、年齡、機械通氣原因、機械通氣時間、鎮靜程度、吸氧濃度、通氣模式、吸痰頻次、潮氣量和平臺壓。
1.3統計學方法
采用SPSS23.0軟件進行統計分析,對肺不張組和非肺不張組的性別、年齡、機械通氣原因、機械通氣時間、鎮靜程度(Ramsay評分)、吸氧濃度、通氣模式、吸痰頻次、潮氣量和平臺壓進行χ2檢驗,然后采用Logistic回歸分析其獨立相關因素,檢驗水準為P<0.05。
2結果
肺不張組與非肺不張組患者的機械通氣原因、機械通氣時間、鎮靜程度、吸氧濃度、通氣模式、吸痰頻次、潮氣量和平臺壓比較差異均有統計學意義(P<0.05),而兩組患者性別和年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。
2.2有創機械通氣患者發生肺不張的Logistic回歸分析
多因素Logistic回歸分析發現,鎮靜程度、機械通氣原因、吸痰頻次、潮氣量和平臺壓均為導致有創機械通氣患者發生肺不張的獨立危險因素。
3討論
呼吸機應用于臨床已有數十年歷史,挽救了很多危重患者的生命。1974年Webb等〔7〕的研究表明大潮氣量通氣能增加病死率,因此治療理念逐步趨向于小潮氣量以降低呼吸機相關肺損傷,但卻增加了肺不張發生的風險〔8〕。本研究發現有創機械通氣后肺不張發生率為34.4%,低于文獻報道〔4〕,這可能與研究樣本不同以及防治策略不同有關。同時本研究結果顯示鎮靜程度、機械通氣原因、吸痰頻次、潮氣量和平臺壓是有創機械通氣患者發生肺不張的獨立危險因素。隨著對呼吸機相關肺損傷的深入研究發現潮氣量和平臺壓與其密切相關,Treschan等〔9〕研究發現與較大潮氣量傳統通氣(VT=12ml/kg)相比,小潮氣量(VT=6ml/kg)并沒有如期使患者獲益,相反,小潮氣量組術后5d內肺不張事件發生率較大潮氣量組高。本研究發現潮氣量5~<7ml/kg患者肺不張發生風險是7~<10ml/kg患者的6.505倍。平臺壓也是機械通氣時重要的呼吸力學指標,肺不張發生時可能有肺順應性的下降,表現為平臺壓的升高〔10〕,我們發現平臺壓增高患者肺不張的發生風險增加。鎮靜鎮痛是ICU危重患者,尤其是有創機械通氣患者的基本治療措施,鎮靜鎮痛可以改善人機不同步、降低應激反應和防止非計劃性拔管。本研究發現,鎮靜程度是肺不張發生的危險因素,這與文獻報道一致〔11〕,本研究顯示鎮靜程度越高,肺不張發生率越高。鎮靜藥物能夠影響膈肌的收縮功能〔12〕,膈肌是最主要的呼吸肌肉,膈肌運動減弱或消失,膈肌異常抬高,肺活量可降低37%,通氣量降低20%〔13〕,導致肺不張。目前針對于膈肌功能障礙尚無有效藥物治療〔14〕,因此有創機械通氣患者要適度鎮靜以降低肺不張的發生。呼吸機相關肺損傷的病因很多,國內研究發現肺部炎癥是肺不張的第二位主要原因,占27.78%,尤其以右肺中葉發生率最高〔15〕。本研究結果顯示因肺部炎癥而行有創機械通氣患者并發肺不張的風險是非肺部炎癥患者的4.753倍。炎癥使支氣管黏膜充血、水腫增厚,分泌物異常增多,支氣管以及細支氣管管口腫脹腔管狹窄變形,分泌物排出受阻。同時由于右側中葉支氣管有周圍淋巴組織包繞,局部組織由于炎癥刺激致淋巴結腫大,壓迫右肺中葉支氣管導致管腔狹窄,分泌物潴留而致肺不張〔16〕。氣道管理是降低肺部感染保持呼吸道通暢的關鍵,有創機械通氣的患者由于人工氣道的建立,再加上鎮靜劑的應用,咳嗽反射減弱或完全被抑制、基礎疾病導致肺功能減退等原因,患者往往不能自主排痰。排痰是氣道管理中最基本的干預措施,對防止痰痂形成,防治肺不張和肺部感染有重要作用〔17〕,本研究結果提示吸痰頻次減少肺不張風險增加,這可能與分泌物堆積和反流易增加肺部感染機率,而肺部感染又導致分泌物增加,二者形成惡性循環從而增加肺不張發生有關。綜上所述,有創機械通氣患者肺不張的發生是多因素協同作用的結果,與鎮靜程度高、機械通氣原因、吸痰頻次小、小潮氣量和平臺壓增高密切相關。做好此并發癥的防治,要減少暴露于上述危險因素,適度鎮靜和適宜的潮氣量,積極控制炎癥,加強吸痰,發現平臺壓增高者要積極尋找原因,可減少機械通氣患者肺不張的發生。
作者：陳治國 檀立端 單位： 承德市中心醫院急診科
