慢性腹瀉辨證要點
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本文作者：楊昆蓉、褚貴保 單位：昆明醫學院第一附屬醫院中醫科
若飲食失節，起居不時，脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致含污下降，而瀉痢作矣，脾弱者，因虛易瀉，因瀉愈虛。”脾虛泄瀉臨床最為常見，既可單獨為病，也可為其他病的一個臨床表現。其證可見：大便時溏時瀉，遷延反復，飲食減少，食后脘悶不適，稍進油膩食物，大便次數即明顯增加。伴面色萎黃，神疲倦怠，舌體偏胖大舌質淡苔薄，脈細弱。現代醫學檢查可有血常規中血紅蛋白低，提示有貧血趨勢，腸鏡檢查可無異常，部分病例可見腸粘膜充血及水腫，便潛血試驗陰性，便培養無特異性。中醫治法以健脾益氣為主，方選參苓白術散加減。方中用人參、白術、茯苓、甘草組成四君子健脾益氣，砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮肉、苡仁理氣健脾化濕。若瀉勢較重，可加赤石脂、訶子肉、陳皮炭、石榴皮炭收澀止瀉，取急則治標之意。但應注意，收澀藥不宜長期使用，中病即止，避免關門流寇之弊。若中氣下陷明顯者，可重用黃芪、黨參，黃芪可用至60g，黨參可用至30g，意在增強益氣升清、健脾止瀉之力。
脾腎兩虛泄瀉
《黃帝內經》指出：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”腎主前后二陰，主司二便，封藏之本，雖屬水臟，而真陽寓焉；少火生氣，火為土母，命門之火能助脾胃腐熟水谷，助胃腸消化吸收。腎虛泄瀉多見于年老體弱或久病之后，腎陽虛衰，命火不足，不能溫煦脾土，運化失常，引起泄瀉，中醫將這種泄瀉稱之為“五更泄”，臨床表現為：黎明之時即感腹痛綿綿，腸鳴即瀉，瀉下清水，瀉后即安，多伴形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，舌淡苔白，脈沉細。治法為溫補脾腎，固澀止瀉。對于久瀉患者來說，溫腎和固澀尤為重要。古人有“久瀉無火”，“久瀉無不傷腎”之說。從現代醫學來看，久瀉后可導致水、電解質紊亂，嚴重著波及腎臟代謝功能。治療上以四神丸合六君子湯加減。四神丸由補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗六味組成，具有溫腎暖脾，固腸止瀉之力。如脾陽不足明顯者可用四神丸合理中湯加減，重用干姜，增強溫中健脾之力。固澀藥可選用蓮肉、赤石脂、訶子肉、炮姜炭等。
寒熱錯雜泄瀉
此型泄瀉臨床亦很常見。其臨床表現是：腹痛，中下腹疼痛明顯，或繞臍痛，腹部喜溫喜按，每日泄瀉次數不多，2~4次左右，瀉下清水樣，瀉后痛減，伴納少神疲，體倦乏力，口干咽燥，舌體偏瘦舌尖紅苔薄白，脈虛數。治療上應以益氣養陰為主，佐以少許苦寒堅陰之品，因久瀉傷津耗氣，治療上可取仲景之烏梅丸為主方加減。方中烏梅酸甘澀腸止瀉，黃連、黃芩苦寒，清熱堅陰，人參、當歸甘溫，補氣調中，佐以少許干姜、細辛、桂枝啟發陽氣。常配伍太子參、山藥、芡實、蓮肉、茯苓等益氣養陰之品。全方寒熱并用，共奏益氣養陰，健脾止瀉之功，很適合現代醫學之慢性潰瘍性結腸炎久治不愈屬于寒熱錯雜者。應該注意，上方中黃連、黃芩的用量宜小，更不可見舌尖紅而過用苦寒清熱之品，伐傷正氣，加重病情。
肝郁脾虛泄瀉
這一類泄瀉多見于性格敏感多疑、情志抑郁、精神易緊張以及性情急躁之人。每因情緒緊張或惱怒抑郁，即出現腹痛泄瀉，瀉后痛減，反復發作，平素多有胃脘不適，噯氣，食少，舌脈可見苔薄白脈弦，左關尤甚。發病人群以中、青年人居多。此屬肝旺乘脾所致，治療上以抑肝扶脾為主，首選痛瀉要方，或者六君子湯合四逆散加減。痛瀉要方出自《丹溪心法》，藥由炒白術、炒白芍、炒陳皮、防風四味組成，配伍精妙，瀉肝補脾，治療情志因素導致的泄瀉確有奇功。對于性情抑郁者，可加合歡花、郁金、玫瑰花等疏肝解郁之品；性情急躁者加丹皮、炒梔子、黃芩等清肝瀉火之品；伴失眠者加炒棗仁、遠志、煅龍骨、珍珠母等。
瘀血阻絡泄瀉
泄瀉日久，久病如絡，血瘀腸絡，不通則痛。此型病人多見于現代醫學之潰瘍性結腸炎患者以及一些消化道腫瘤晚期患者。其證可見：泄瀉反復，瀉后不盡感，腹部刺痛，痛有定處，口干不喜飲，面色晦滯，舌邊可見瘀斑，舌質暗紅，脈細小澀。理化檢查可有便潛血陽性，消化道腫瘤標志物陽性，腸鏡檢查可見腸粘膜充血水腫，伴糜爛出血點等。病人多以中老年男性居多，常有飲食不節，長期進食肥甘厚膩，酗酒、抽煙等不良習慣。中醫治以化瘀通絡，和營止痛。方選少腹逐瘀湯加減，方中蒲黃、五靈脂、當歸、川芎、元胡、沒藥活血定痛，桂心、小茴香、干姜溫散腸絡瘀血，配伍健脾止瀉之品，如黨參、炒白術、葛根、茯苓、白扁豆等，則泄瀉腹痛可止。若熱毒之象明顯者，可加白茅根、生地榆、酒大黃等。白茅根走行血中之氣分，善涼血中之氣；地榆，《藥性論》載：“涼血止血，清熱解毒，止血痢蝕膿。”臨床用量可至30g；酒大黃，乃推陳致新之品，擅走腸中，能破積散滯，瀉熱攻毒，用酒制后，有升清化瘀之功，緩其苦寒峻下之力。此方對于晚期腫瘤患者來說，臨床癥狀也能得到一定程度的緩解。現代醫學之放射性腸炎引起的腹瀉，證諸臨床，屬瘀血阻絡者也較為常見，如何有效治療值得進一步研究。
