白血病細胞術外周血細胞檢測臨床意義

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摘要：目的探討急性白血病（AL）患者應用流式細胞術（FCM）進行外周血細胞檢測的臨床意義。方法2016年1月—2018年6月期間對136例AL患者進行FCM外周血細胞檢測和骨髓形態學檢測，分析FCM外周血細胞檢測對微小殘留?。∕RD）的診斷效能，分析急性髓系白血?。ˋML）患者、急性淋巴白血?。ˋLL）患者MRD陽性與復發率的關系。結果FCM檢測對AML患者MRD的診斷的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為98.0%、52.0%、80.0%、92.9%、82.4%；對ALL患者MRD的診斷的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為93.0%、63.2%、85.1%、80.0%、83.8%。對AL患者隨訪1年，AML組、ALL組MRD陽性患者復發率均高于MRD陰性患者，差異有統計學意義（P<0.05）。結論FCM診斷外周血MRD具有較高的敏感性和準確度，在AL患者化療后復發的評價中具有較高的臨床價值。

關鍵詞：急性白血??；流式細胞術；外周血；骨髓穿刺；復發

急性白血?。╝cuteleukemia，AL）是臨床常見的血液系統惡性腫瘤，主要病理特點為骨髓中異常原始細胞和幼稚細胞大量增殖，并抑制骨髓的造血功能[1]。AL如不能有效治療，患者的平均生存時間僅為3個月，嚴重者甚至在確診后數日內死亡[2]。近年來，隨著現代醫學技術的飛速發展，AL的治療方案不斷更新，治療效果也明顯提高，初診AL的緩解率也較前提高。但在實際的臨床工作中，仍有部分患者緩解后還會復發。目前的研究認為，完成治療后，患者體內微小殘留?。╩inimal-residualdisease，MRD）的存在是AL復發的主要因素[3]。檢測AL患者MRD對于判斷預后，指導治療具有重要意義[4]。目前，國內多主張應用流式細胞術（flowcytometry，FCM）檢測骨髓樣本的MRD，但骨髓穿刺創傷性大，且取得的標本僅能反應該部分骨髓的狀況[5]。該研究對2016年1月—2018年6月期間收治的136例AL患者應用FCM檢測外周血MRD，以探討AL患者應用FCM進行外周血細胞檢測的臨床意義。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇該院血液科收治的AL患者136例，所有患者均符合WHO制定的AL診斷及分型標準[6]；且初次診斷為AL，并排除急性早幼粒細胞白血病和其他血液系統疾病，均無白血病史，無其它惡性腫瘤及心肝腎嚴重器質性疾病，入組前未接受白血病的相關治療。急性髓系白血?。╝cutemyeloidleukemia，AML）患者74例，男41例，女33例，年齡24～67歲，平均（41.8±9.2）歲；急性淋巴白血?。╝-cutelymphoblasticleukemia，ALL）62例，男35例，女27例，年齡22～68歲，平均（40.5±8.7）歲。所有入選研究對象對該研究均知情同意，并簽署協議書。

1.2方法

AML組接受MA或HA化療方案（米托蒽醌/高三尖杉酯堿聯合阿糖胞苷）誘導緩解；ALL組接受VDLP化療方案（長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松）誘導緩解，所有受試者均化療結束后3d內抽取上午空腹靜脈血4mL，EDTA-2K抗凝，分別置入由異硫氰酸熒光素、多甲藻葉綠素蛋白、藻紅蛋白、別藻青蛋白免疫標記的試管內進行免疫分型檢測，每個試管均加入有核細胞100萬個，根據患者的病變特點選擇合適的單克隆抗體。收集不少于10萬個有核細胞進行分析，應用EPICS-ALTRA型流式細胞儀進行細胞收集，應用BECKMAN-COULTER公司提供的配套軟件分析。依據原始細胞抗原的表達情況（表達跨系與否、同步與否、強弱情況、是否丟失）判定是否MRD，MRD含量≥0.01%則判斷為陽性，＜0.01%判斷為陰性。對所有受試者進行骨髓穿刺，抽取骨髓液涂片8張，吉姆薩-瑞氏染色，顯微鏡下分類200個細胞，根據形態進行分類計數，如原始、幼稚淋巴細胞占骨髓有核細胞的百分比＞5%時則判定為復發[6]。以骨髓細胞學形態改變（增生1級或2級；原始細胞數量增加≥20%）作為MRD診斷的金標準，評價FCM檢測對MRD的診斷效能。

1.3統計方法

采用SPSS20.0統計學軟件分析統計數據，該研究主要數據為計數資料，以百分率表示，FCM檢測的MRD陽性和陰性患者復發率的比較采用校正χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1FCM外周血檢測對MRD的診斷效能

所有AL患者中骨髓像檢測MRD陽性92例，其中陰性AML患者49例，ALL患者43例，FCM檢測對AML患者MRD的診斷的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為98.0%、52.0%、80.0%、92.9%、82.4%；對ALL患者MRD的診斷的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為93.0%、63.2%、85.1%、80.0%、83.8。見表1、表2。

2.2AL患者MRD陽性與復發率的關系

對AL患者隨訪1年，AML組、ALL組MRD陽性患者復發率（73.5%、69.8%）均高于MRD陰性患者（32.0%、26.3%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

AL患者是威脅人類健康的造血系統惡性腫瘤，近年來隨著醫療水平的飛速提高和藥物研究不斷深入，該病首次化療緩解率明顯提高，絕大多數白血病細胞經過誘導治療后能夠被殺死，但仍難以達到徹底清除的高度，仍有部分患者化療緩解后復發[7]。MRD的存在是AL患者復發的關鍵因素，化療后檢測MRD水平對于評價療效、預后判斷均具有重要意義。目前，骨髓細胞形態學檢測是AL診斷的金標準，也是療效評價的常用指標，但骨髓穿刺取得的標本僅反映該區域的骨髓情況，且當患者體內白血病細胞含量超過1%才能檢測出來[8]。雖然骨髓穿刺液中含有較高比例的白血病細胞，但骨髓穿刺過程往往會發生血液稀釋并導致MRD測定值降低，血液科醫師可能過低估計患者的MRD水平，并可能由此導致臨床決策的失誤。近年來的研究發現，AML患者化療后白血病細胞在骨骼中的分布存在一定異質性，因此，骨髓液MRD檢測為陰性也有可能是骨髓穿刺未穿到白血病細胞駐留的部位所致[9]。AL患者MRD在外周血中會有所體現，采集外周血進行MRD檢測可全面反映AL患者的預后，且外周血標本獲取方便，創傷小，患者容易接受；檢測時干擾細胞少，分析MRD異常免疫表型會更準確。FCM是一種綜合了電子學、細胞免疫學、細胞化學等多種學科技術的細胞檢測方法，具有檢測方便、速度快、敏感度和特異性高等優勢，可在細胞水平辨認白血病細胞的大小、顆粒和熒光特征，對AL患者外周血中MRD細胞進行相對和絕對計數，是檢測AL患者MRD的理想手段[10-11]。Zeijlemaker等[12]研究也認為應用FCM計數進行外周血MRD檢測可能替代骨髓液檢測，成為評價AML患者化療后復發情況的有效方法。有關學者[13]的研究對比分析了AL患者外周血和骨髓液中的MRD水平，發現不同病理類型、不同化療方案患者上述測定值可能會發生變化，但二者會保持一定的比例關系。另有研究[14]也認為ALL患者外周血和骨髓MRD檢測有較好的一致性，外周血MRD檢測可用于ALL患者預后的評價。盡管AL患者（尤其AML患者）化療后白血病細胞在全身骨骼分布中存在異質性，但只要MRD細胞由骨髓釋放入血液，都可通過FCM計數檢測出。該研究結果顯示，AML組、ALL組MRD陽性患者復發率（73.5%、69.8%）均高于MRD陰性患者（32.0%、26.3%）（P<0.05），與Zeijlemaker等報道相似：誘導治療1年后的累計復發率，PBmrd陰性患者為29%，PBmrd陽性患者為89%(P<0.001)。mrd陰性患者3年OS為52%，mrd陽性患者3年OS為15%(P=0.034)。有研究[15]檢測了115例AML患者外周血MRD情況，發現外周血MRD測定值較高的AML患者長期預后相對較差。該研究也發現MRD陽性表達的AML、ALL患者，其復發率也顯著高于同組的MRD陰性表達患者，表明MRD陽性可能與骨髓中白血病細胞的存在有密切關系，但該研究隨訪時間較短，至隨訪結束仍有部分MRD陽性患者骨髓細胞形態檢測未找到復發的充足依據。到目前為止得出的實驗數據已提示MRD陽性的AL患者存在高復發風險，MRD是反應AL患者預后的重要因素。相關研究也發現MRD水平＞0.01%的AL患者，其3年復發率是＜0.01%患者的3倍以上，并認為化療后MRD檢測持續陰性可停止治療，如持續陽性則考慮進一步治療。綜上所述，FCM診斷外周血MRD具有較高的敏感性和準確度，在AL患者化療后復發的評價中具有較高的臨床價值。

作者：姚聲盛 劉小敏 楊曉婷 單位：深圳市龍華區中心醫院檢驗科